Редкий диабет: какие формы важно не пропустить и почему точный диагноз меняет жизнь пациента

Не каждый сахарный диабет бывает первого или второго типа. Редкие, или атипичные, формы этого заболевания встречаются примерно у 1–5% пациентов. Если их вовремя распознать, можно подобрать эффективное лечение, оценить прогноз заболевания и определить риск его развития у других членов семьи. 

О том, в каких случаях врач может заподозрить редкую форму диабета, и как сегодня диагностируют и лечат такие состояния, рассказала кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник детского отделения опухолей эндокринной системы ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава России, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии Мария Панкратова.

Наиболее часто у детей, подростков и молодых взрослых встречаются моногенные формы диабета — заболевания, вызванные изменением одного гена, а также диабет, входящий в состав различных наследственных синдромов.

GCK-MODY (MODY 2) — одна из самых благоприятных форм моногенного диабета. Она развивается из-за изменений в гене глюкокиназы — фермента, который помогает клеткам поджелудочной железы «чувствовать» уровень глюкозы в крови. С рождения у человека отмечается небольшое, стабильное повышение сахара натощак, при этом уровень гликированного гемоглобина обычно остается в пределах 5,6–7,3%. Заболевание практически не приводит к сосудистым осложнениям и чаще всего не требует медикаментозного лечения: достаточно соблюдать принципы здорового питания. Инсулин может понадобиться только во время беременности при определенных показаниях.

HNF1A-MODY (MODY 3) — одна из наиболее распространенных форм моногенного диабета. Заболевание связано с постепенным снижением выработки собственного инсулина. Одним из характерных признаков может быть появление глюкозы в моче даже при относительно невысоком уровне сахара в крови. Это объясняется снижением так называемого почечного порога — концентрации глюкозы, при которой почки начинают выводить ее с мочой. Для большинства пациентов особенно эффективны препараты сульфонилмочевины — таблетки, стимулирующие выработку собственного инсулина. Во многих случаях они позволяют отказаться от инсулинотерапии.

HNF4A-MODY (MODY 1) также относится к моногенным формам диабета. У таких пациентов нередко уже при рождении отмечается повышенная масса тела, а в первые дни жизни может возникать временное снижение уровня сахара крови — транзиторная неонатальная гипогликемия. В детском или молодом возрасте постепенно развивается диабет. На ранних этапах заболевание хорошо поддается лечению препаратами сульфонилмочевины, однако со временем некоторым пациентам может потребоваться инсулин.

HNF1B-MODY (MODY 5) отличается тем, что помимо диабета затрагивает и другие органы. У пациентов часто выявляют врожденные аномалии развития почек, включая кисты или дисплазию, снижение уровня магния в крови, а также заболевания печени и желчевыводящих путей. В отличие от других форм MODY препараты сульфонилмочевины в этом случае обычно неэффективны, поэтому основным методом лечения становится инсулинотерапия.

Неонатальный диабет проявляется в первые шесть месяцев жизни ребенка. Если диабет развивается в этом возрасте, проведение молекулярно-генетического исследования считается обязательным. Заболевание может быть временным, когда симптомы исчезают через некоторое время, или постоянным, требующим пожизненного лечения. При некоторых генетических вариантах, связанных с генами KCNJ11 и ABCC8, ребенка можно перевести с инсулина на высокие дозы препаратов сульфонилмочевины. Такой переход часто значительно облегчает лечение и позволяет добиться более стабильного контроля уровня глюкозы.

Митохондриальный диабет (MIDD) развивается вследствие мутаций в митохондриальной ДНК — генетическом материале клеточных «энергетических станций». Эта форма наследуется исключительно по материнской линии. Помимо диабета у пациентов нередко выявляют нейросенсорную тугоухость, мышечную слабость и изменения сетчатки глаза. Основным методом лечения является инсулин. Препарат метформин при этой форме диабета противопоказан, поскольку может повышать риск развития редкого, но опасного осложнения — лактатацидоза, то есть накопления молочной кислоты в организме.

Смотрите в Лектории: «Митохондриальные заболевания, обусловленные мутациями митохондриальной ДНК: диагностика и возможности лечения»

Синдромальный диабет возникает как одно из проявлений наследственных заболеваний, при которых поражаются сразу несколько органов и систем. Диабет может встречаться при синдромах Вольфрама, Альстрема, Прадера-Вилли, Рабсона-Менденхолла, а также при различных формах липодистрофии — заболеваниях, сопровождающихся дефицитом жировой ткани. Подход к лечению зависит от конкретного синдрома. В ряде случаев пациентам требуются высокие дозы инсулина из-за выраженной инсулинорезистентности — снижения чувствительности тканей к собственному инсулину.

О моногенном или другом атипичном варианте заболевания следует задуматься, если клиническая картина плохо укладывается в привычные представления о сахарном диабете 1-го или 2-го типа.

Еще один важный признак — отсутствие аутоантител, характерных для диабета 1-го типа, несмотря на соответствующую клиническую картину. Если спустя несколько лет после начала заболевания у пациента сохраняется выработка собственного инсулина, о чем свидетельствует нормальный уровень С-пептида — белка, который образуется одновременно с инсулином, — также следует подумать о редкой форме диабета.

Насторожить врача должна семейная история заболевания, если диабет выявлялся у представителей нескольких поколений подряд, особенно в молодом возрасте. Важным диагностическим признаком может быть и отсутствие выраженной инсулинорезистентности у пациента с картиной, напоминающей диабет 2-го типа: например, если нет ожирения, метаболического синдрома или черного акантоза — характерного потемнения и утолщения кожи в области шеи, подмышечных впадин и крупных складок.

Заподозрить генетическую природу заболевания помогают и внепанкреатические проявления: врожденная тугоухость, атрофия зрительных нервов, кисты почек, выраженная задержка роста, липодистрофия или микроцефалия.

Диагностика начинается с исключения аутоиммунного диабета 1-го типа. Для этого определяют несколько видов специфических аутоантител, включая антитела к GAD, ZnT8 или IA-2. Если такие маркеры обнаружены, диагноз диабета 1-го типа считается наиболее вероятным даже при наличии семейной истории заболевания.

Следующий этап — оценка сохранности функции β-клеток поджелудочной железы с помощью определения уровня С-пептида натощак или после приема пищи. Затем врач исключает другие возможные причины повышения уровня глюкозы, например, прием глюкокортикостероидов, муковисцидоз или гемохроматоз — заболевание, сопровождающееся избыточным накоплением железа в организме.

Если клиническая картина указывает на митохондриальное заболевание, дополнительно исследуют митохондриальную ДНК. 

В наиболее сложных случаях применяют полноэкзомное или полногеномное секвенирование, позволяющее проанализировать практически весь генетический материал пациента.

Главная цель такой диагностики — не просто уточнить заболевание, а изменить качество жизни пациента. Например, ребенок с перманентным неонатальным диабетом, обусловленным мутацией гена KCNJ11, или подросток с HNF1A-MODY нередко могут перейти с ежедневных инъекций инсулина на таблетированные препараты сульфонилмочевины. Это позволяет добиться более стабильного контроля уровня глюкозы, снизить риск гипогликемии и существенно улучшить качество жизни.

Смотрите в Лектории: «Клиническая характеристика основных подтипов MODY у детей»